共识定稿与核心理念——从降糖到整体风险管理

邹显彤研究员

Melanie Davies教授

会议重点强调“疾病修饰”概念。糖尿病领域日益认识到，SGLT2i、GLP-1RA、GLP-1/GIP以及吡格列酮等药物类别具有超越单纯降糖的获益，能够改变疾病轨迹并改善患者结局。基于大型循证结局试验，应倡导更早使用这些药物。我报告了英国模式，Buse教授报告了美国模式。遗憾的是，相关结局研究开展十余年后，SGLT2i及基于GLP-1疗法使用率仍低。在英国，T2DM患者中约20%使用SGLT2i；指南更新后，二线使用率提升至约60%，但高风险患者未见差异化使用：即使已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）和心力衰竭，也仅不到1/4使用SGLT2i，不到10%使用基于GLP-1疗法，二者联合使用比例极低。这令人沮丧，尤其2026年ADA/EASD共识明确倡导更早使用SGLT2i和基于GLP-1疗法，并强调在极高危患者中考虑联合使用。

邹显彤研究员

Buse教授，对基层和非专科医生而言，如何使其理解早期使用SGLT2i和GLP-1RA可带来心肾保护等全面结局获益？这一理念在临床中如何运作？

John Buse教授

不同医疗系统各异，难以给出统一路径。我与初级保健医生交流时，重点强调“共享决策”。慢病管理中最突出的问题总体上是药物依从性和持久性。可告知患者：糖尿病是一种慢性病，可能存在家族史，但当前治疗已使其不必像前几代那样危及生命。多数情况下，我们能够控制并发症风险。临床试验证据表明，GLP-1RA和SGLT2i可降低心肌梗死、卒中、过早死亡、肾脏疾病和肝脏疾病等风险；其不仅降糖，还可降压、减重，从整体上应对未来风险，且使用方便。若出现不良反应，应及时告知医疗团队，以共同寻找解决方案。若患者不能耐受其中一类，另一类通常仍可耐受，因此应起始其中一种。美国有时存在支付障碍，但可通过其他选择解决。例如，SGLT2i在美国价格已显著下降，在中国亦较为低廉。需帮助患者不仅起始用药，还要确保长期坚持。糖尿病需要终生管理。

邹显彤研究员

纪教授，今年北大糖尿病论坛主题也涉及疾病修饰治疗。您如何将SGLT2i/GLP-1RA早期使用与T2DM疾病修饰联系起来？

纪立农教授

首先分享在中国疾病修饰疗法的使用现状。我们在100多家三甲和三乙医院开展大型调查，共登记并随访约9000例患者。研究发现，SGLT2i治疗率约40%。正如Davies教授所述，其使用并未根据患者是否高风险、是否合并CKD或既往心血管病史而呈现差异；ASCVD风险组与非风险组相同。GLP-1RA治疗率约14%，二甲双胍约60%。临床仍大量使用α-糖苷酶抑制剂、磺脲类和其他经典药物。

今年北大糖尿病论坛重点讨论了疾病修饰治疗。我们将疾病修饰治疗定义为治愈、功能性缓解，或将疾病活动保持在低水平。基于GLP-1疗法和SGLT2i均能将疾病活动保持在低水平，从而预防或减缓糖尿病并发症及其他相关合并症进展。我赞同EASD和ADA新制定的共识，其将SGLT2i和GLP-1RA定位为T2DM患者的基础治疗。过去20年，通过随机对照试验和真实世界研究，已积累大量证据支持这一定位。

邹显彤研究员

Buse教授，对于T2DM患者，如何决定谁会联合启动SGLT2i和基于GLP-1疗法？如何确定联合时机？在“疾病修饰药物使用：美国经验”报告中，您认为联合使用的最大障碍是什么？

John Buse教授

我展示的是美国数据，可获取数据截至2023年底。在ASCVD合并糖尿病患者中，多年来已有明确指导：所有患者均应使用SGLT2i或GLP-1RA。因此，理想比例应为100%，但实际仅40%，差距显著。我个人通常不倾向于同时起始这两种药物。我常告诉患者，若我本人患糖尿病，我会从SGLT2i或基于GLP-1疗法开始。对首选哪一类无强烈偏好；若需更多减重，可能倾向基于GLP-1疗法。但治疗目标仍是同时使用基于GLP-1疗法和SGLT2i，因二者通过不同途径降低心血管和肾脏疾病风险，对降低糖尿病患者未来发病率和死亡率非常重要。这仍以共享决策为前提。总体而言，起始一种药物比同时起始两种更容易。因此，通常先起始一种，选择患者更愿意接受者；若存在支付困难，可寻找特殊获取途径或较便宜的给药方式。此即一般流程。

邹显彤研究员

Davies教授，临床上两种药物越来越多地被联合使用。您对联合使用的安全性或耐受性有何考量？

Melanie Davies教授

我赞同John的观点，不宜同时起始两类药物；先启动一种治疗，再评估是否加用另一种，是更稳妥的做法。两类药物临床应用均已超过十年，其重要性和安全性已有较充分认识。

SGLT2i使用方面，应做好患者宣教并询问念珠菌感染史。在T2DM患者血糖很高时，此类治疗早期曾出现血糖正常的酮症酸中毒病例；目前通过规范宣教和病日规则指导，此类事件已少见。针对老年及合并症患者的大型研究显示，其安全性和耐受性良好。基于GLP-1疗法的重点通常在于剂量滴定和胃肠道不良事件管理；在营养师支持和充分信息指导下，可有效指导滴定并降低胃肠道不良事件风险。真实世界证据显示，联合用药常带来更佳HbA1c降幅和体重减轻，也有研究提示心血管结局事件更少。因此，对两类药物联合使用无需特别顾虑。但如Buse教授所言，患者宣教、信息提供和良好沟通非常重要，这在所有医学领域均如此。

John Buse教授

补充一点。随着新药进入治疗选择，几乎所有GLP-1RA临床试验均在SGLT2i治疗背景下开展。因此，即使是新药，也有基于GLP-1疗法与SGLT2i联合安全性的良好证据。

Melanie Davies教授

这一点很重要。在许多基于GLP-1疗法的试验中，合并用药日益增多；例如今日上午公布的一项研究中，超过半数受试者已使用SGLT2i。因此，现有证据更为充分。

邹显彤研究员

纪教授，请分享关于盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）联合使用的见解。您认为MRA应在什么时机、什么患者中与SGLT2i和基于GLP-1疗法联合？

纪立农教授

MRA目前也可归入疾病修饰治疗。其不仅对T2DM患者有效，现在也有1型糖尿病（T1DM）治疗证据，近期亦获非糖尿病患者证据。通常，在我的临床实践中，CKD患者已使用GLP-1RA或SGLT2i进行血糖控制和肾脏保护；若尿白蛋白/肌酐比值（UACR）仍高，则加用MRA。部分患者联合治疗半年后，蛋白尿可恢复正常。

邹显彤研究员

MRA的使用较为复杂，尤其与SGLT2i联合时，因二者初始阶段均可导致估算肾小球滤过率（eGFR）下降。三位是否有联合使用经验或意见？

John Buse教授

近期有一项研究发表，据我记忆发表于《新英格兰医学杂志》，但具体记忆可能不确切。该研究显示SGLT2i与MRA联合使用具有良好安全性，尤其对肾脏效应。具体细节虽不明确，但结果总体上令人安心，尽管此前对这种联合有所担忧。

邹显彤研究员

因此您会同时启动二者？

John Buse教授

并非所有患者均如此，也不会在同一天起始两种药物。但若患者需要降压，或存在临床肾脏疾病，MRA是降低肾脏疾病进展风险的重要选择。

纪立农教授

Buse教授提到的研究是CONFIDENCE研究，文章发表后我们解读了研究结果并在中国做了介绍。该研究显示，初始联合SGLT2i和MRA可更显著降低白蛋白尿并改善eGFR轨迹。但需强调，停药后UACR回到基线，eGFR改善亦消失。

John Buse教授

但据我记忆，与联合使用相关的安全性问题并未出现。

纪立农教授

是的，联合使用SGLT2i和MRA时高钾血症更少。

个体化治疗与特殊人群——把推荐落到具体患者

邹显彤研究员

纪教授，中国早发糖尿病较多，且体重指数（BMI）远低于欧洲或美国。对于这些特殊T2DM患者，您如何推荐个体化治疗？

纪立农教授

Davies教授一直强调早发糖尿病，并建议在该领域开展临床试验。在中国，许多人在40岁前罹患T2DM，通常具有肥胖表型，但并非仅表现为超重。个体化管理方面，至少在北京大学人民医院，患者诊断后若发现高血糖，即使有轻度酮症、HbA1c甚至高达约11%，也先和患者讨论体重管理和缓解，而不采用药物治疗。部分患者体重适度减轻后血糖恢复正常。因此，该人群存在良好机会窗口，可逆转为正常血糖。患者常因此受到鼓舞，认为生活发生改变，并将此视为改变生命的时刻，从而更有动力减重和使血糖正常化。对于无反应或不能适当管理糖尿病者，则使用SGLT2i或GLP-1RA，不仅控制血糖，也帮助管理体重。

邹显彤研究员

Davies教授，新共识强调在育龄女性中进行避孕咨询和孕前停用GLP-1RA/SGLT2i。您能详细谈谈这一建议吗？如何告知这些年轻女性？

Melanie Davies教授

接纪教授评论，该人群值得重视且规模持续增长：许多40岁以下、有生育潜力女性已确诊T2DM，存在干预机会窗口。刚报告的RESET for REMISSION研究显示，对早发T2DM患者采用饮食和运动方案，缓解率可达50%，令人鼓舞。

John Buse教授

至于停药多久，目前尚无确定答案。部分妇产科医生可接受1个月，部分接受2个月，部分坚持6个月。但由于缺乏安全性数据，我们尚未完全明确女性停用这些药物的后果。停用这些药物甚至可能对胎儿造成比继续用药更大的伤害风险。因此，迫切需要更多试验。

Melanie Davies教授

SGLT2i与基于GLP-1疗法之间存在一定差异。对于SGLT2i，围绕肾脏发育存在合理担忧，因此停药应相当谨慎，可能需要至少数月。而对于基于GLP-1疗法，情况更复杂。本次会议期间有我们团队及其他研究者的数据，探讨GLP-1在妊娠前、妊娠期间和妊娠后的使用。如Buse教授所言，若患者反应良好、血糖控制佳且体重显著下降，停用这些治疗后可能出现体重反弹和血糖控制恶化。因此，基于GLP-1疗法的理论风险与SGLT2i不同，其更具争议，亟需开展安全性研究。

纪立农教授

在中国，有些医生在患者计划怀孕前会转换治疗，改为GLP-1日制剂，以尝试维持体重。

邹显彤研究员

Buse教授，中国观众、患者和医生非常关注糖尿病缓解。新共识中提到糖尿病缓解的定义可能改变，请您详细谈谈。

John Buse教授

共识建议，至少需要重新思考缓解的定义。当前，GLP-1RA除用于糖尿病管理外，还被批准用于肥胖管理；SGLT2i除推荐用于糖尿病外，还被批准用于肾脏疾病或心力衰竭管理。因此，依据患者正在使用的药物来定义缓解并不合理。在肿瘤管理中，例如乳腺癌诊断后可使用抗雌激素化合物，患者在继续接受抗激素治疗的同时仍被视为处于缓解。类似地，在仍维持GLP-1RA或SGLT2i等治疗的情况下讨论缓解是合理的。至少在临床上，若早期治疗使HbA1c低于5.7%，同时维持GLP-1RA或SGLT2i治疗，可形成糖尿病相关并发症风险基本消失的状态。

纪立农教授

是的，这也被称为功能性缓解。

CGM与未来实践——工具、证据与医患关系

邹显彤研究员

请三位专家分享各自国家在糖尿病管理中实施CGM的经验。

Melanie Davies教授

在T1DM中，CGM应用已非常成熟，且证据充分。在T2DM中，我们在本次会议期间展示了EASD指南草案，基于56项试验、近6000例受试者，有中等质量证据支持CGM获益，体现在HbA1c等血糖结局、健康相关生活质量及低血糖风险。值得注意的是，指南主要关注的是使用胰岛素者，但非胰岛素治疗者亦有类似获益。共识报告主张尤其支持接受胰岛素治疗者使用CGM。成本效益及更广泛T2DM人群中CGM的公平可及性仍需进一步研究。

John Buse教授

补充一点。糖尿病资源管理很重要，不仅涉及医疗系统资源，也涉及患者处理日常事务的精力和认知资源。在我看来，早期诊断糖尿病并使用GLP-1RA或SGLT2i后，患者几乎总能获得出色的血糖控制。在许多情况下，CGM带来的额外认知负担可能并不值得，因为HbA1c低于5.7%后患者可能不再使用。此类患者可每3~6个月检测HbA1c，无需每5分钟测量一次血糖。仍需更多证据。

纪立农教授

但我也想指出，CGM确实具有变革性意义。它不仅改变高血糖管理方式，也改变医疗提供者与患者之间的关系。在中国，患者可通过网络非处方购买。据我所知，美国过去1年非处方购买者已达约40万人。患者携带CGM数据就诊时，医生必须知道如何解读，否则可能失去患者信任。今日上午我刚参加一个专家会议，一个国际小组试图利用CGM指标对血糖异常进行分期，因为当患者自行购买CGM并获得结果时，需要指导以判断其是否处于血糖异常状态。这可能非常有用。

邹显彤研究员

感谢三位教授围绕新共识进行精彩而深入的讨论。期待共识正式发表，进一步指导全球T2DM日常实践。

本次世界顶级糖尿病专家间的圆桌会交流浓缩了2026 ADA/EASD T2DM管理共识的核心走向：从以血糖为中心转向以整体风险管理为中心；SGLT2i和GLP-1RA从“附加选项”走向基础治疗，早期和联合使用被更明确倡导；MRA在CKD蛋白尿管理中占有重要地位；早发糖尿病、育龄女性、缓解定义和CGM则提示个体化与证据缺口。对中国而言，真实世界使用率、基层可及性、妊娠安全数据和CGM规范解读仍是落地关键。相信共识的发表，将进一步推动全球和中国T2DM日常实践。